Como conseguir REEMBOLSO de Manutenção, Mapeamento e Sessões Fonoaudiológicas para usuários de Implante Coclear

Resolvi fazer esta postagem, pois nos grupos de whatsapp, vejo que muitas pessoas fazem perguntas sobre este assunto, acho importante correr atrás de nossos direitos. A Manutenção, Sessões de Fono e Mapeamento constam no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), Instrução Normativa n.°387 ( http://www.ans.gov.br) portanto TODOS os convênios são obrigados a cumprir!

O processo é um pouco chato, burocrático e requer muita paciência, pois o convênio, no meu caso a Amil, sempre dá uma canseira e tenho que recorrer a ANS,mas tem dado certo por enquanto.

Meu plano é o Amil Blue III individual para o Pedro e Amil 500 do coletivo do João. Quando o João nasceu não era possível fazer planos individuais a preço acessível, lembro que a diferença era de 300%. Os dois planos tem reembolso, no caso eu pago os serviços e depois solicito reembolso com a nota e ou o recibo de serviço.

Normalmente no site da operadora que você utiliza tem o endereço do setor de reembolso.

Primeiro vou mostrar como é a solicitação do Reembolso via convênio, primeiro passo “Pedir o Reembolso”, tendo a negativa , ensino o segundo passo, mas uma coisa por vez, vamos lá!

No caso de Manutenção:

• Você deve mandar a cópia da Nota Fiscal do Serviço Prestado,
• Cópia do Relatório Médico simples, dizendo que o Paciente é deficiente auditivo, pode  constar que é usuário de Implante Coclear e CID.

• Copia da carteirinha do Convênio,
• Eu mando uma carta de próprio punho, solicitando reembolso, falo que o paciente é usuário de Implante Coclear e deixo bem claro que a manutenção do Implante , consta no Rol de Procedimentos da ANS,
• Envio também este parecer da ANS, que recebi por e-mail.
• Observação: A manutenção que falo é desde a quebra de um cabo, uma bateria, um imã , coisas que eu detecto em casa, compro para  repor o quebrado e mando Cópia NF revenda, no caos a Politec, pois eles usam Sistema Nucleus, até ter que mandar para a Assistência Técnica, em casos mais complicados, você conserta, paga e o convênio é OBRIGADO a reembolsar.

No caso de Mapeamento:

Este é mais chato, pois eles sempre “entendem”, por mais claro que você seja, que é uma sessão de fono, e querem reembolsar o valor de UMA sessão de fono. Para quem paga um MAPEAMENTO de R$ 300 a 600, é muito diferente do que uma sessão de fono R$ 100/200.

Assim mando:

• Cópia da Nota Fiscal com valor do Mapeamento
• Carta de próprio punho,deixando bem claro que é um procedimento realizado por uma fonoaudióloga muito especialista, e que não é uma sessão fonoaudiológica. Que a responsável liga o Implante externo a um aparelho e verifica como está tudo na parte interna, se os eletrodos estão preservados, e ajusta tudo para que se chegue a um audição boa e confortável, e que este procedimento, principalmente em bebês, pode demorar bastante.Também deixo claro a inexistência de profissional para esta especialidade oferecido pelo Plano de Saúde, pois na ausência deles, o convênio também é obrigado a reembolso integral.
• Mando esse relatório, que o Dr Arthur escreveu gentilmente  desta forma para que eles não aleguem ser sessão de fono.
• Mando esta explicação da Maytê, fono que programa, para que REALMENTE eles não tenham dúvida de que NÃO é uma sessão de fono
• Cópia da carteirinha
• Parecer da ANS, eu sempre dou uma super grifada na parte que quero que fique bem evidente, no caso ali no monitoramento dos eletrodos.

PASMEM!!!

TODAS AS VEZES QUE SOLICITEI, MESMO COM TUDO BEM EXPLICADO ELES ENTENDERAM COMO UMA SESSÃO DE FONO, NA MINHA OPINIÃO PARA DAR UM PEQUENA CANSEIRA E VOCÊ DESISTIR, MAS NÃO DESISTAM E NEM DESANIMEM, É SEU DIREITO E VOCÊ VAI CONSEGUIR!!!! ,VOCÊ RECORRE NA ANS, MAS ISSO EU ENSINO JÁ, JÁ…

No caso de sessão de fono:

No meu caso, eles reembolsam parcialmente, pois alegam ter fono especialista em Implante Coclear na rede credenciada, te mandam um endereço e tudo, então eu aceito parcial e já ajuda muito

• Recibo simples da fono constando valor e número de sessões feitas naquele referido mês,
• Carta Médica,informando a necessidade de fazer fono
• Cópia da carteirinha do convênio.

Observação: Segundo a Resolução Normativa 387 da ANS, você que é usuário de Implante Coclear, tem direito a 96 sessões de fono por ano de contrato, não deixe o convênio te enganar!

No caso da negativa do convênio:

Ligue na sua operadora, anote o número do Protocolo e pergunte o motivo da negativa, mesmo você mandando todos os documentos e os procedimentos constando no Rol de Procedimentos da ANS, eles vão te falar, eu anoto até o nome da atendente, data e hora da conversa.

Ligue na ANS, e com o número do protocolo informado pela operadora, você abre a reclamação, que também pode ser feita pelo site da ANS, a operadora tem o prazo de 10 dias úteis para responder à  ANS, aguarde. Dentro deste prazo estabelecido eu sempre recebi o valor certinho, então vale a pena tudo isso!

Infelizmente as operadoras não facilitam o processo, você pode informar a Ouvidoria do convênio médico se o caso for reincidente. Passo por estas dificuldades burocráticas todos os meses, pois a AMIL sempre dificulta, mas GANHO todas as vezes.

Vamos lá, vale a pena e você vai conseguir!

Beijos cocleares da família puro amor!